Dieta low FODMAP to odpowiedź na scenę, którą wiele osób dobrze zna: sałatka z ciecierzycy, jabłko, odrobina czosnku w winegrecie, posiłek „zdrowy”, a brzuch i tak się wzdyma. Przez 2 do 6 tygodni ogranicza się w niej pięć rodzin cukrów, które jelito cienkie wchłania słabo, a potem wprowadza się je z powrotem jeden po drugim, żeby sprawdzić, które przeszkadzają. Ta strona Biovie opiera się na publikacjach Uniwersytetu Monash, który opracował tę dietę, oraz na zaleceniach medycznych z Francji i Wielkiej Brytanii.
Nie jestem lekarzem ani dietetykiem, wolę powiedzieć to od razu. Jako inżynier ISTOM i założyciel Biovie od 2007 roku wywodzę się ze świata kiełków: jako student mieszkałem w pokoju bez kuchni i to dzięki intensywnemu kiełkowaniu nasion miałem na talerzu coś świeżego. Dlatego podczas lektury tych prac chodziło mi po głowie pytanie, może trochę naiwne: co zostaje z żywego talerza, gdy zabierze się z niego czosnek, cebulę, jabłko i ciecierzycę?
Dieta low FODMAP, co to takiego?
Dieta „bez FODMAP” to w rzeczywistości dieta uboga w fermentujące cukry: słowo „bez” wprowadza w błąd. To małe słówko budzi lęk i niesłusznie. Trzyma się jej kilka tygodni, potem wprowadza się cukry z powrotem jeden po drugim, żeby sprawdzić, które przeszkadzają, a na koniec zostaje się przy jak najszerszym sposobie jedzenia.
Co oznacza skrót FODMAP?
Akronim pochodzi z angielskiego i apetyczny wcale nie jest: Fermentable Oligo-, Di-, Monosaccharides And Polyols (Gibson i Shepherd, 2010). Za tą kryptonimową nazwą kryje się pięć całkiem konkretnych rodzin (Uniwersytet Monash):
- nadmiar fruktozy, tej z jabłka czy miodu;
- laktoza z mleka krowiego;
- fruktany, które znajdziesz w pszenicy i w cebuli;
- galaktany z roślin strączkowych;
- poliole, obecne w grzybach, a także w słodyczach „bez cukru”.
Dlaczego te cukry przeszkadzają niektórym jelitom
Wyobraź sobie butelkę soku jabłkowego zapomnianą na kilka dni w gorącej kuchni. Korek się wybrzusza. Mikroorganizmy znalazły cukier, najadły się nim i zamieniły go w gaz.
Gibson i Shepherd opisują w jelicie podobny scenariusz: te małe cząsteczki, słabo wchłaniane przez jelito cienkie, wciągają wodę, a potem bakterie jelita grubego szybko je fermentują, stąd gazy i uczucie napiętego brzucha. Autorzy przedstawiają to jako hipotezę dotyczącą mechanizmu i uczciwie zaznaczają, że sama w sobie nie dowodzi skuteczności diety.
Jest jednak druga strona medalu i to ona leży mi najbardziej na sercu. Te same cukry odżywiają też bakterie naszego jelita i to jeden z powodów, dla których nigdy nie próbuje się ich eliminować na stałe. Nie głodzi się swoich lokatorów na zawsze.
Co mówią badania o diecie low FODMAP
Dietę low FODMAP bada się dokładnie u osób z zespołem jelita drażliwego (IBS). Dwa pojęcia przed liczbami. W badaniu naprzemiennym (crossover) każdy uczestnik sprawdza po kolei oba sposoby odżywiania: porównuje się osobę samą ze sobą. Objawy ocenia się natomiast często na skali od 0 do 100 mm, czyli na zwykłej kresce długości 10 cm, na której uczestnik stawia znak, od braku dolegliwości do dolegliwości maksymalnych.
W 2014 roku w randomizowanym badaniu naprzemiennym z pojedynczą ślepą próbą wzięło udział 30 osób z IBS i 8 osób z grupy kontrolnej, po 21 dni na każdej diecie (Halmos i wsp., 2014). Ogólny wynik objawów: 22,8 mm na diecie ubogiej w FODMAP wobec 44,9 mm przy zwykłym australijskim sposobie jedzenia (p < 0,001). Na kresce 10 cm znak cofa się o połowę albo prawie o połowę. Osoby z grupy kontrolnej, bez IBS, nie zauważyły żadnej zmiany, co zrozumiałe: nie było u nich czego łagodzić.
Pojedyncze badanie może się mylić i zawsze trochę nie ufam pięknemu, odosobnionemu wynikowi. W 2022 roku metaanaliza sieciowa zebrała 13 badań randomizowanych i 944 pacjentów (Black i wsp., 2022). W porównaniu ze zwykłym jedzeniem dieta uboga w FODMAP daje ryzyko względne 0,67 (przedział ufności 95% od 0,48 do 0,91) braku poprawy objawów i wychodzi na pierwsze miejsce we wszystkich analizowanych kryteriach. Innymi słowy, o jedną trzecią mniejsze ryzyko, że ulgi nie będzie.
A autorzy, co świadczy na ich korzyść, sami wskazują swoje ograniczenia: badania prowadzone głównie w warunkach szpitalnych i ponowne wprowadzanie produktów, którego nie zbadano.
Ostatnie badanie, z 2017 roku, moim zdaniem najbardziej pouczające: 104 dorosłych z IBS, obserwowanych przez 4 tygodnie (Staudacher i wsp., 2017). Ich wynik nasilenia objawów IBS-SSS wynosi 173 na diecie ubogiej w FODMAP wobec 224 na diecie „placebo” (p = 0,001). Odsetek osób, które mówią o wystarczającej ulgi, zależy za to od sposobu liczenia: 57% wobec 38% w analizie zgodnej z zamiarem leczenia, czyli gdy zostawia się wszystkich, którzy zaczęli badanie (p = 0,051), oraz 61% wobec 39% wśród tych, którzy dotrwali do końca (p = 0,042). Z grubsza sześć osób na dziesięć z jednej strony, cztery z drugiej.
Wartość p to prawdopodobieństwo zaobserwowania takiej różnicy, gdyby dieta nic nie robiła: im jest mniejsza, tym słabiej tłumaczy to przypadek. Przy 0,051 dotykamy progu przyjętego umownie, ale go nie przekraczamy, stąd określenie „nieistotne statystycznie”. Włos od celu. Dieta nie pomaga więc wszystkim i właśnie dlatego ponowne wprowadzanie produktów ma takie znaczenie.
3 etapy diety FODMAP
Weź rozdzielnię elektryczną, w której ciągle wywala bezpieczniki. Co robi elektryk? Wyłącza wszystko, a potem włącza bezpieczniki po jednym, żeby znaleźć winowajcę. Nie zostawia domu w ciemnościach na miesiące. Dieta FODMAP podąża za tą inżynierską logiką i dlatego etap ścisły jest krótki: pracę wykonuje ponowne wprowadzanie produktów. Uniwersytet Monash mówi zresztą o diecie zamiany, „nie o diecie eliminacyjnej” (Dwyer, 2018).
Etap 1: ograniczenie FODMAP, 2 do 6 tygodni
Przez 2 do 6 tygodni, pod nadzorem dietetyka, zastępuje się produkty bogate w FODMAP ich odpowiednikami ubogimi: jabłko ustępuje miejsca kiwi, cebula świeżym ziołom. Zastępuje się, zamiast wykreślać. Bronię tego podejścia od zawsze, i to daleko poza tą dietą: dodajemy, zamieniamy, nie skreślamy całych półek z listy zakupów.
Etap 2: ponowne wprowadzanie grupa po grupie
Podstawa jadłospisu pozostaje uboga w FODMAP, a testuje się jedną podgrupę naraz, z kilkudniową przerwą między próbami: wkręca się jeden bezpiecznik i czeka, czy wytrzyma. Monash liczy na to około 6 do 8 tygodni dla większości osób. Francuskie Narodowe Towarzystwo Koloproktologiczne radzi zacząć ponowne wprowadzanie już w 2. miesiącu (SNFCP).
Etap 3: personalizacja na długi czas
Przywraca się wszystko, co jest dobrze tolerowane, a unika już tylko produktów wywołujących objawy. Nic jednak nie jest raz na zawsze: tolerancja zmienia się z czasem, a Monash radzi później ponownie testować produkty, które sprawiały problem.
Skąd więc na jednej stronie czytamy 4 do 6 tygodni, a na innej 6 do 8? Niektóre strony mylą etap ścisły z całkowitym czasem trwania, inne opierają się na różnych protokołach szpitalnych. Źródłowe punkty odniesienia są za to zgodne: 2 do 6 tygodni etapu ścisłego, a potem ponowne wprowadzanie rozpoczęte najpóźniej w 2. miesiącu. A co do czasu do pojawienia się efektu, badania z 2014 i 2017 roku mierzyły objawy po 21 dniach i po 4 tygodniach diety.
Dieta FODMAP, co jeść: produkty bogate i ubogie w FODMAP w tabeli
Oto lista produktów diety bez FODMAP w wersji publikowanej przez Uniwersytet Monash, uporządkowana według grup żywności. Nie podaje porcji. Ważna uwaga dla tych, którzy szukają produktów zakazanych: żaden produkt nie jest zakazany, jest tylko ograniczany na pewien czas.
| Grupa produktów | Raczej bogate w FODMAP (do ograniczenia na etapie 1) | Raczej ubogie w FODMAP |
|---|---|---|
| Warzywa | Karczoch, szparagi, czosnek, groszek zielony, por, pieczarki, cebula, papryka czerwona | Bakłażan, fasolka szparagowa, pak choi, papryka zielona, marchew, ogórek, sałata, ziemniak |
| Owoce | Jabłko, sok jabłkowy, czereśnie, owoce suszone, mango, nektarynka, brzoskwinia, gruszka, śliwka, arbuz | Melon kantalupa, kiwi, mandarynka, pomarańcza, ananas, borówka |
| Nabiał i napoje mleczne | Mleko krowie, deser śmietankowy, mleko skondensowane, lody, mleko sojowe (z całych ziaren soi), jogurt | Mleko migdałowe ze sklepu, brie, camembert, feta, sery twarde, mleko bez laktozy, mleko sojowe (z białka sojowego) |
| Białko | Większość roślin strączkowych, niektóre mięsa marynowane lub przetworzone | Jajka, twarde tofu, tempeh, mięso, drób i ryby bez dodatków |
| Pieczywo i zboża | Pieczywo pszenne, żytnie lub jęczmienne, płatki śniadaniowe, ciastka | Płatki z komosy ryżowej, makarony ryżowe, z komosy ryżowej lub kukurydziane, wafle ryżowe bez dodatków, chleb na zakwasie orkiszowym, pieczywo bez pszenicy, żyta i jęczmienia |
| Cukry | Syrop glukozowo-fruktozowy, miód, słodycze bez cukru | Gorzka czekolada, syrop klonowy, syrop ryżowy, cukier stołowy |
| Orzechy i nasiona | Orzechy nerkowca, pistacje | Makadamia, orzeszki ziemne, pestki dyni, orzechy włoskie |
Zawartość FODMAP zależy od porcji. Garść orzechów nerkowca i salaterka to nie ta sama historia, a Monash publikuje porcje referencyjne produkt po produkcie w swojej aplikacji (Tuck, 2017). Ta tabela to kompas na etap 1 i tylko na niego.
Dieta low FODMAP a żywa kuchnia: jak zachować surowy i kolorowy talerz
Wracam do mojego pytania na początku. Nie jesteśmy tym, co jemy, tylko tym, co przyswajamy: jestem o tym od dawna przekonany, a ta dieta niemal to ilustruje, skoro mówi właśnie o cukrach, które jelito cienkie wchłania słabo. Dobra wiadomość: nic w diecie FODMAP nie każe rezygnować z surowych produktów w pierwszym etapie.
Kiełki, przypadek osobny
To fragment literatury, który ucieszył mnie najbardziej. W 2017 roku zespół Monash porównał sześć nasion, skiełkowanych i nieskiełkowanych: pszenicę, jęczmień, żyto, ciecierzycę, fasolę czerwoną i fasolę mung (Tuck, 2017). Kiełkowanie obniżyło w nich zawartość FODMAP, z wyjątkiem ciecierzycy, u której nieznacznie wzrosła (zawsze musi się znaleźć jeden, który zaprzeczy regule). Skiełkowana fasola mung i skiełkowany jęczmień przechodzą nawet z kategorii „bogate” do „ubogie”, co jest wynikiem niezwykłym dla dwóch tak powszechnych nasion.
Żeby to wyjaśnić, autorka przedstawia hipotezę, którą sama określa jako wymagającą potwierdzenia: enzymy kiełkowania miałyby ciąć oligosacharydy. Przypomina mi to obraz, który jest mi bliski, stolarni, do której przynosi się deski już pocięte, a nie pnie. Jeśli hipoteza się potwierdzi, część rozbijania tych cukrów odbywałaby się w nasieniu, jeszcze przed talerzem. Monash radzi po prostu przetestować niewielką ilość i obserwować, bo jak dotąd nie podano żadnej liczbowej porcji.
Surówki i owoce ubogie w FODMAP
Marchew, ogórek, sałata, fasolka szparagowa i papryka zielona należą do produktów ubogich, tak jak kiwi, pomarańcza, ananas i borówka. Talerz pozostaje kolorowy. Żadnego czosnku ani cebuli w winegrecie? Nic nie szkodzi: świeże zioła posiekane w ostatniej chwili nadają mu świetny aromat i nie są żadną nagrodą pocieszenia.
Zakwas, nasiona i orzechy
Chleb na zakwasie orkiszowym znajduje się po ubogiej stronie listy, podobnie jak pestki dyni, orzechy włoskie i makadamia. W ramach zróżnicowanej i zrównoważonej diety oraz zdrowego trybu życia produkty te zachowują swoje miejsce już na etapie 1. Wystarczy spojrzeć na wielkie, bardzo roślinne tradycje żywieniowe, takie jak roślinne talerze Okinawy, żeby przypomnieć sobie, że talerz pełen roślin wcale nie jest smutnym talerzem.
A algi, zapytasz pewnie, albo produkty fermentowane mlekowo? Źródła tego artykułu niczego dla nich nie mierzą: wolę więc nic o nich tu nie mówić, niż opowiadać ci bajki. Trochę mnie to kosztuje, możesz sobie wyobrazić.
Jadłospis na jeden dzień przy diecie low FODMAP, wersja żywa
Przy diecie low FODMAP jadłospis na cały dzień może pozostać w dużej mierze surowy i kolorowy. Oto przykład złożony wyłącznie z produktów zaliczonych przez Monash do ubogich, plus kiełki fasoli mung:
- rano kromka chleba na zakwasie orkiszowym z jajkiem, potem kiwi albo pomarańcza;
- w południe duża sałatka z tartej marchewki, ogórka, sałaty i zielonej papryki, z twardym tofu, pestkami dyni i sporą garścią kiełków fasoli mung;
- wieczorem ziemniaki i fasolka szparagowa z tempehem albo rybą bez dodatków, potem borówki.
Żadnych ilości tutaj: zależą od twojego głodu i od porcji ustalonych z dietetykiem. Jeśli chodzi o przepisy na dietę low FODMAP, wychodź od produktów ubogich i baw się świeżymi ziołami oraz nasionami. W ramach zróżnicowanej i zrównoważonej diety oraz zdrowego trybu życia taki dzień zaspokaja wiele zachcianek, nie wychodząc poza listę produktów ubogich w FODMAP.
Przygotowywać z wyprzedzeniem i przechowywać bez marnowania
Etap 1 znacznie łatwiej wytrwać, gdy lodówka jest przygotowana: zupa z marchewki i ziemniaka ugotowana za jednym razem, fasolka szparagowa ugotowana wcześniej, płatki z komosy ryżowej i nasiona pod ręką. Wieczorem się komponuje i tyle. U nas duże partie od dawna trafiają do słoików próżniowych, tak jak nasze miski migdałów namoczonych, skiełkowanych, a potem odwodnionych, które wystarczają na kilka miesięcy. Nie spędza się nad tym weekendu, ale trochę czasu to zajmuje.
Zestaw BocUp zasysa powietrze ze słoików za pomocą dzwonu i małej pompki ręcznej, bez prądu i bez plastikowych woreczków. Działa ze szklanymi słoikami, które już masz, byle miały „ramiona” i wieczko o średnicy 65 lub 84 mm: ponowne użycie, nic więcej do kupienia. Według producenta świeże produkty wytrzymują do 5 razy dłużej (zupa warzywna z 2 dni do 8 do 10 dni), a produkty suche pozostają chronione przed wilgocią i molami. Niedzielna zupa wytrzymuje wtedy do następnego tygodnia.
Uwaga, próżnia nie zastępuje lodówki ani zamrażarki i nie sterylizuje: zupa pod próżnią ląduje w lodówce. Opisałem zalety pakowania próżniowego w domu w osobnym artykule.
