A dieta FODMAP responde a uma cena que muita gente conhece: uma salada de grão-de-bico, uma maçã, uma pontinha de alho no molho, uma refeição «saudável» e, mesmo assim, a barriga incha. Esta dieta reduz durante 2 a 6 semanas cinco famílias de açúcares que o intestino delgado absorve mal e depois reintroduz-as uma a uma para identificar as que incomodam. Esta página da Biovie baseia-se nas publicações da Universidade Monash, que concebeu a dieta, e nas recomendações médicas francesas e britânicas.
Não sou médico nem dietista, convém dizê-lo logo à partida. Engenheiro ISTOM e fundador da Biovie desde 2007, venho das sementes germinadas: enquanto estudante, vivia num quarto sem cozinha e era a fazer germinar sementes de forma intensiva que tinha alimentos frescos no prato. Por isso, ao ler estes trabalhos, uma pergunta algo ingénua não me largou: o que resta de um prato vivo quando se tira o alho, a cebola, a maçã e o grão-de-bico?
A dieta FODMAP, o que é?
Uma dieta dita «sem FODMAP» é, na realidade, uma dieta pobre em açúcares fermentáveis: o «sem» é enganador. Assusta, esta palavrinha, e não devia. Segue-se a dieta durante algumas semanas, identificam-se depois os açúcares que incomodam reintroduzindo-os um a um e mantém-se uma alimentação tão variada quanto possível.
O que significa FODMAP?
A sigla vem do inglês e não tem nada de apetitoso: Fermentable Oligo-, Di-, Monosaccharides And Polyols (Gibson e Shepherd, 2010). Por trás deste nome de código escondem-se cinco famílias bem concretas (Monash University):
- a frutose em excesso, a da maçã ou do mel;
- a lactose do leite de vaca;
- os frutanos, que se encontram no trigo e na cebola;
- os galactanos das leguminosas;
- os polióis, presentes nos cogumelos tal como nas guloseimas «sem açúcar».
Porque é que estes açúcares incomodam certos intestinos
Pense numa garrafa de sumo de maçã esquecida alguns dias numa cozinha quente. A rolha incha. Microrganismos encontraram açúcar, banquetearam-se e transformaram-no em gás.
No intestino, Gibson e Shepherd descrevem um cenário semelhante: estas pequenas moléculas, mal absorvidas pelo intestino delgado, atraem água e depois as bactérias do cólon fermentam-nas rapidamente, daí os gases e a sensação de barriga tensa. Os autores apresentam-no como uma hipótese de mecanismo e têm a honestidade de precisar que, por si só, não prova a eficácia da dieta.
Mas há a outra face da moeda, e é essa que mais me importa. Estes mesmos açúcares também alimentam as bactérias do nosso intestino, e é uma das razões pelas quais nunca se tenta suprimi-los de forma duradoura. Não se põem os inquilinos de dieta para sempre.
O que dizem os estudos sobre a dieta pobre em FODMAP
A dieta pobre em FODMAP, também chamada dieta low FODMAP ou dieta baixa em FODMAP, é estudada de perto em pessoas com síndrome do intestino irritável (SII). Duas noções antes dos números. Num ensaio cruzado, cada participante testa os dois regimes um após o outro: compara-se a pessoa consigo própria. E os sintomas medem-se muitas vezes numa escala de 0 a 100 mm, uma simples linha de 10 cm em que cada participante marca um traço, da ausência de desconforto ao desconforto máximo.
Em 2014, um ensaio aleatorizado cruzado em ocultação simples acompanhou 30 pessoas com SII e 8 controlos, durante 21 dias com cada regime (Halmos et al., 2014). Pontuação global dos sintomas: 22,8 mm com a dieta pobre em FODMAP, contra 44,9 mm com uma alimentação australiana habitual (p < 0,001). Na linha de 10 cm, o traço recua para metade ou quase. Os controlos sem SII, esses, não viram qualquer mudança, o que se percebe: neles, não havia nada para acalmar.
Um estudo isolado pode enganar-se, e desconfio sempre um pouco de um belo resultado único. Em 2022, uma meta-análise em rede reuniu 13 ensaios aleatorizados e 944 doentes (Black et al., 2022). Face à alimentação habitual, a dieta pobre em FODMAP apresenta um risco relativo de 0,67 (IC 95 % 0,48 a 0,91) de sintomas não melhorados e fica em primeiro lugar em todos os critérios estudados. Por outras palavras, menos um terço de risco de ficar sem alívio.
E os autores, é de louvar, assinalam eles próprios os seus limites: ensaios realizados sobretudo em meio hospitalar e uma reintrodução que não foi estudada.
Último ensaio, em 2017, e o mais instrutivo a meu ver: 104 adultos com SII, acompanhados durante 4 semanas (Staudacher et al., 2017). A sua pontuação de gravidade IBS-SSS fixa-se em 173 com a dieta pobre em FODMAP, contra 224 com um regime «placebo» (p = 0,001). A proporção de pessoas que se dizem suficientemente aliviadas depende, essa, da forma de contar: 57 % contra 38 % na análise de todos os participantes, isto é, mantendo todos os que começaram o ensaio (p = 0,051), e 61 % contra 39 % nos que o seguiram até ao fim (p = 0,042). Grosso modo, seis pessoas em dez de um lado, quatro do outro.
O p é a probabilidade de observar uma diferença destas se a dieta não fizesse nada: quanto mais pequeno, menos o acaso se sustenta como explicação. Com 0,051, fica-se mesmo à beira do limiar fixado por convenção sem o ultrapassar, daí a menção «não significativo». Por um cabelo. A dieta não ajuda, portanto, toda a gente, e é justamente por isso que a reintrodução conta tanto.
As 3 fases da dieta FODMAP
Imagine um quadro elétrico que dispara sem parar. O que faz o eletricista? Corta tudo e depois volta a ligar os fusíveis um a um para encontrar o culpado. Não deixa a casa sem luz durante meses. A dieta FODMAP segue esta lógica de engenheiro, e é por isso que a fase estrita é curta: é a reintrodução que faz o trabalho. A Universidade Monash fala aliás de uma dieta de substituição, «não de uma dieta de eliminação» (Dwyer, 2018).
Fase 1: reduzir os FODMAP, 2 a 6 semanas
Durante 2 a 6 semanas, sob a supervisão de um dietista, substituem-se os alimentos ricos em FODMAP por equivalentes pobres: a maçã dá lugar ao quivi, a cebola às ervas aromáticas frescas. Substitui-se, em vez de suprimir. É uma forma de fazer que defendo desde sempre, muito para além desta dieta: acrescenta-se, substitui-se, não se riscam prateleiras inteiras da lista de compras.
Fase 2: reintroduzir grupo a grupo
O grosso da alimentação continua pobre em FODMAP e testa-se um subgrupo de cada vez, com alguns dias de pausa entre dois testes: volta a pôr-se um fusível e espera-se para ver se aguenta. A Monash aponta cerca de 6 a 8 semanas para a maioria das pessoas. A Sociedade Nacional Francesa de Coloproctologia aconselha a começar a reintrodução a partir do 2.º mês (SNFCP).
Fase 3: personalizar para o longo prazo
Reintegra-se tudo o que corre bem e só se evitam os alimentos desencadeantes. Nada fica fixo para sempre: a tolerância evolui com o tempo, e a Monash aconselha a voltar a testar mais tarde os alimentos que davam problemas.
Então porque é que se lê 4 a 6 semanas numa página, 6 a 8 noutra? Algumas páginas confundem a fase estrita com a duração total, outras seguem protocolos hospitalares diferentes. As referências com fonte, essas, coincidem: 2 a 6 semanas de fase estrita e depois uma reintrodução iniciada o mais tardar no 2.º mês. Quanto ao tempo até ao efeito, os ensaios de 2014 e de 2017 mediam os sintomas após 21 dias e 4 semanas de dieta.
Alimentos ricos e pobres em FODMAP: a tabela
Eis a lista de alimentos FODMAP da dieta tal como a publica a Universidade Monash, organizada por família de alimentos. Não indica as porções. Uma nuance importante para quem anda à cata dos alimentos proibidos: nenhum alimento é proibido, fica limitado durante algum tempo.
| Família de alimentos | Mais ricos em FODMAP (a limitar na fase 1) | Mais pobres em FODMAP |
|---|---|---|
| Legumes | Alcachofra, espargo, alho, ervilhas, alho-francês, cogumelos, cebola, pimento vermelho | Beringela, feijão-verde, pak choi, pimento verde, cenoura, pepino, alface, batata |
| Fruta | Maçã, sumo de maçã, cerejas, fruta seca, manga, nectarina, pêssego, pera, ameixa, melancia | Melão-cantalupe, quivi, tangerina, laranja, ananás, mirtilo |
| Laticínios e bebidas lácteas | Leite de vaca, sobremesas lácteas, leite condensado, gelado, bebida de soja (grãos inteiros), iogurte | Bebida de amêndoa de supermercado, brie, camembert, feta, queijos de pasta dura, leite sem lactose, bebida de soja (proteínas de soja) |
| Proteínas | A maioria das leguminosas, algumas carnes marinadas ou transformadas | Ovos, tofu firme, tempeh, carnes, aves e peixes simples |
| Pães e cereais | Pães de trigo, de centeio ou de cevada, cereais de pequeno-almoço, bolachas | Flocos de quinoa, massa de arroz, de quinoa ou de milho, tostas de arroz simples, pão de fermentação natural de espelta, pães sem trigo, centeio nem cevada |
| Açúcares | Xarope de glicose-frutose, mel, guloseimas sem açúcar | Chocolate negro, xarope de ácer, xarope de arroz, açúcar de mesa |
| Oleaginosas e sementes | Castanhas de caju, pistácios | Macadâmias, amendoins, sementes de abóbora, nozes |
O teor de FODMAP depende da porção. Um punhado de castanhas de caju e uma saladeira não contam a mesma história, e a Monash publica as porções de referência alimento a alimento na sua aplicação (Tuck, 2017). Esta tabela serve de bússola para a fase 1, e só para ela.
Dieta FODMAP e alimentação viva: manter um prato cru e colorido
Voltemos à minha pergunta inicial. Não somos o que comemos, mas o que assimilamos: estou convencido disso há muito tempo, e esta dieta dá quase uma ilustração, já que fala justamente de açúcares que o intestino delgado absorve mal. Boa notícia, nada na dieta FODMAP obriga a abdicar do cru durante a primeira fase.
As sementes germinadas, um caso à parte
É a passagem da literatura que mais me alegrou. Em 2017, a equipa da Monash comparou seis sementes, germinadas e não germinadas: trigo, cevada, centeio, grão-de-bico, feijão-vermelho e feijão-mungo (Tuck, 2017). A germinação fez baixar o seu teor de FODMAP, exceto no grão-de-bico, em ligeira subida (há sempre um para contrariar a regra). O feijão-mungo e a cevada germinados passam mesmo de «ricos» a «pobres», um resultado notável para duas sementes tão comuns.
Para o explicar, a autora avança uma hipótese, que ela própria apresenta como a confirmar: enzimas de germinação cortariam os oligossacáridos. Reencontro aqui uma imagem que me é querida, a da oficina de carpintaria onde se levariam tábuas já serradas em vez de troncos. Se a hipótese se confirmar, parte do corte destes açúcares far-se-ia na semente, antes mesmo do prato. A Monash aconselha simplesmente a testar uma pequena quantidade e a observar, sem porção quantificada até à data.
Legumes crus e fruta pobres em FODMAP
Cenoura, pepino, alface, feijão-verde e pimento verde figuram entre os alimentos pobres, tal como o quivi, a laranja, o ananás e o mirtilo. O prato continua colorido. Já sem alho nem cebola no molho da salada? Não faz mal: ervas aromáticas frescas picadas no último momento perfumam-no muito bem e não têm nada de prémio de consolação.
Fermentação natural, sementes e oleaginosas
O pão de fermentação natural de espelta fica do lado pobre da lista, tal como as sementes de abóbora, as nozes e as macadâmias. No âmbito de uma alimentação variada e equilibrada e de um estilo de vida saudável, estes alimentos mantêm o seu lugar logo na fase 1. Basta olhar para as grandes tradições alimentares muito vegetais, como os pratos vegetais de Okinawa, para lembrar que um prato rico em plantas não tem nada de triste.
E as algas, dir-me-á, ou as lactofermentações? As fontes deste artigo não medem nada sobre elas: prefiro por isso não dizer nada aqui a contar-lhe histórias. Custa-me um pouco, como pode imaginar.
Um dia de menu pobre em FODMAP, versão viva
Num regime pobre em FODMAP, o menu de um dia pode continuar em grande parte cru e colorido. Eis um exemplo composto apenas por alimentos classificados como pobres pela Monash, mais os rebentos de feijão-mungo:
- de manhã, uma fatia de pão de fermentação natural de espelta com um ovo, depois um quivi ou uma laranja;
- ao almoço, uma grande salada de cenoura ralada, pepino, alface e pimento verde, com tofu firme, sementes de abóbora e um belo punhado de rebentos de feijão-mungo;
- ao jantar, batatas e feijão-verde com tempeh ou peixe simples, depois mirtilos.
Aqui, nenhuma quantidade: dependem da sua fome e das porções validadas com o seu dietista. Quanto a receitas, parta dos alimentos pobres e jogue com as ervas aromáticas frescas e as sementes. No âmbito de uma alimentação variada e equilibrada e de um estilo de vida saudável, um dia deste tipo satisfaz muitas vontades sem sair da lista dos alimentos pobres em FODMAP.
Preparar com antecedência e conservar sem desperdiçar
A fase 1 aguenta-se muito melhor quando o frigorífico está pronto: uma sopa de cenoura e batata feita de uma só vez, feijão-verde cozido de antemão, flocos de quinoa e sementes à mão. À noite, monta-se e é só. Lá em casa, os grandes lotes acabam há muito tempo em frascos a vácuo, como as nossas bacias de amêndoas demolhadas, germinadas e depois desidratadas, para aguentar vários meses. Não se passa o fim de semana nisto, mas leva o seu tempo.
O kit BocUp põe os seus frascos a vácuo com uma campânula e uma pequena bomba manual, sem eletricidade nem saco de plástico. Funciona com os frascos de vidro que já tem, desde que tenham «ombros» e uma tampa de 65 ou 84 mm: reutilização, nada mais para comprar. Segundo o fabricante, os produtos frescos conservam-se até 5 vezes mais tempo (uma sopa de legumes passa de 2 dias para 8 a 10 dias), e os alimentos secos ficam ao abrigo da humidade e das traças. A sopa de domingo aguenta assim até à semana seguinte.
Atenção, o vácuo não substitui nem o frigorífico nem o congelador, e não esteriliza: a sopa a vácuo guarda-se no frigorífico. Detalhei os benefícios de pôr os alimentos a vácuo em casa num artigo dedicado.
